閉栓申請される方 

閉栓申請される方

以下の申請フォームから閉栓申し込みが行えます。

※印は必須項目ですので、必ず入力して下さい。

申請者情報

閉栓日、申請者情報を入力して下さい。

※申請年月日 平成 29 年 7 月 22 日
※閉栓年月日 平成
希望閉栓時間
※止める設備
※氏名 氏: 名:
※電話番号 例)090-0000-0000 の形式で入力して下さい
※メールアドレス ※半角英数で入力して下さい

使用者情報

使用者情報を入力して下さい。

お住まいがアパート、棟の場合には、部屋番号まで入力下さい。

※お客様番号 ※半角英数で入力して下さい
※氏名 氏: 名:
フリガナ 氏: 名:
※電話番号 例)090-0000-0000 の形式で入力して下さい
※水道を止める住所 - ※半角英数で入力して下さい
※用途

納入方法

納入方法を選択して下さい。

※納入方法

送付先

送付先情報を入力して下さい。

※氏名 氏: 名:
※住所 - ※半角英数で入力して下さい
※電話番号 例)090-0000-0000 の形式で入力して下さい

その他 連絡事項

水道課に、何か連絡事項がある方は、下のメモにご入力ください。

メモ

お問い合わせ先

水道料金・漏水についてのお問い合わせについては、喜多方市水道課 お客様センタ−までお問い合わせください。
また、各種申請についてのお問い合わせもお客様センターまでご連絡ください。

喜多方市水道課 お客様センタ−
0241-22-1507